Понедельник, 25.09.2017, 20:05

Брянский областной центр планирования семьи и репродукции

Каталог статей

Главная » Статьи » Урология

Варикоцеле

Варикоце́ле (новолат. varicocele; лат. varix, varicis — вздутие на венах, др.-греч. kēlē — опухоль) — расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика. Варикоцелле обычно проявляется с левой стороны (очень редко проявляется как двустороннее или правостороннее), что объясняется впадением семенной вены слева под прямым углом в почечную вену. В положении лежа вены спадаются. Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле. Симптоматическое варикоцеле может наблюдаться при изменении геометрии нижней полой вены, например вследствие проростания новообразования правой почки. Такое варикоцеле находится справа и степень наполнения вен не зависит от положения больного.

Различают варикоцеле следующих степеней:

- Варикоцеле I степени: увеличение лозовидного сплетения, обнаруживаемое только при проведении пробы Вальсальвы или инструментально (УЗИ, доплерография);

- Варикоцеле II степени: расширенные вены видны невооруженным глазом только стоя, в положении лёжа не пальпируется, есть пальпируемое увеличение венозного сплетения, размеры яичка и его состояние остаются без изменений;

- Варикоцеле III степени: видимое на глаз увеличение лозовидного сплетения в положении и стоя и лёжа;

- Варикоцеле IV степени: расширенные вены яичка и семенного канатика видны невооруженным глазом, яичко мягкое, его размеры уменьшены;

Варикоцеле может как вызывать так и не вызывать субъективные ощущения у больных. Чаше они выражаются как различные болевые ощущения, может наступить атрофия яичка. Длительный застой венозной крови ведёт к ишемии, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия, повреждается гематотестикулярный барьер. Развивается аутоиммунная агрессия, что в дальнейшем может проявиться снижением общего сперматогенеза и развитием бесплодия.

Установление диагноза не представляет трудностей. Определяется расширение вен обычно на основании клинической картины, УЗИ или доплерография (лёжа и стоя), пальпации гроздьевидного (лозовидного) сплетения, пробы Вальсальвы. Также проводят исследование уровня половых гормонов в крови. Прежде чем приступить к лечению, врач определяет степень выраженности заболевания — на основании спермограммы.

По данным Российско­го Центра акушерства,гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова в Россий­ской Федерации более 4,5 млн мужчин страда­ют бесплодием, среди женщин эти цифры значительно выше - от 6 до 12 млн. К сожалению, в нашей стране еще не сформировалась андрологическая служба (анало­гичная женским консультациям), и приведенные данные по распро­странению мужского бесплодия весьма приблизительны и зани­жены.

По данным ВОЗ, этиология мужского бесплодия в настоя­щее время представлена почти 30 причинами. При этом на идиопатическую форму приходится до 16-25% всех случаев. Считается, что варикоцеле является причи­ной бесплодия у 9-40% пациен­тов. Столь большие различия ука­занных показателей свидетель­ствуют о дискуссионности этого положения. Распространенность варикоцеле среди подростков в возрасте 14-18 лет достигает 19%. Раннее выявление варико­целе позволяет провести коррек­цию  нарушенной фертильности и сохранить репродуктивную функцию в детородном возрасте. Подростки, как будущие отцы, в социальном плане представляют собой демографический потенци­ал. Поэтому данное заболевание привлекает повышенное внима­ние не только с медицинских, но и с социально-демографических позиций.

В литературе дебатируются во­просы о степени эффективности оперативной коррекции варико­целе, а также о влиянии этого за­болевания на уровень спермато­генеза и фертильность эякулята у взрослых. В клинических рабо­тах встречаются диаметрально противоположные точки зрения: одни авторы считают, что вари­коцеле не влияет на фертильность эякулята, другие - утверждают, что при варикоцеле происходит угнетение нормального процес­са созревания сперматогенного эпителия. Последнее утверждение обосновано большим числом экс­периментальных исследований: создание искусственного вари­коцеле у крыс вызывало отрица­тельное влияние на сперматоге­нез даже при кратковременной ишемии семенников. В извитых семенных   канальцах   происходят структурные нарушения сперматогенного эпителия, из­меняется активность ферментов, участвующих в трансформации 

андрогенов. Ишемия приводит к повышению в клетках концентра­ции активных форм кислорода и оксидативному стрессу, что отме­чено у пациентов с варикоцеле.

Клиническими исследова­ниями, проведенными в группах подростков 15-17 лет, убеди­тельно подтверждаются данные о широком распространении варикоцеле в этом возрасте: от 9 до 25%. Однако в этих работах не указаны конкретные параметры сперматогенеза, ав­торы ограничиваются общим описанием последнего (угнетен или не нарушен), не приводятся статистические материалы, от­сутствуют объективные данные о динамике состояния сперма­тогенеза у этого контингента па­циентов . Определение уровня гормонов, размера яичек и допплерография вен семенно­го канатика не позволяют полно­ценно судить о репродуктивной функции яичек у подростков.

Ряд авторов указывают, что при обследовании молодых па­циентов с варикоцеле в 12% слу­чаев 

обнаруживается атрофия яичка на стороне поражения. Одновременно у этих юношей регистрируется дисфункция яи­чек, определяемая исследованием гормонального профиля. Исследованиями, проведенными ВОЗ, установлено, что спермато­генез фертильного уровня возмо­жен только в яичках нормального размера, т.е. при объеме каждого яичка не менее 15 мл.

У подростков при невозмож­ности получения эякулята про­водят определение гормонов в периферической крови и в тести-кулярных венах. Найдена высо­кая корреляция между размером яичка и содержанием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в периферической крови. В клини­ческих исследованиях подтверж­дено повышение уровней ФСГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и пролактина в периферической крови. При определении андро­генов в венах семенного канатика найдено снижение уровня тесто­стерона. Сравнительное исследо­вание концентрации ЛГ у паци­ентов с варикоцеле в контрольной группе не выявило существенных различий. У мальчиков 15-16 лет с варикоцеле П-Ш стадии имеет­ся тенденция к увеличению экс­креции дегидроэпиандростерона. Одновременно у них отмечается снижение экскреции 11- и 17-ок-сикортикостероидов и андростен-диола.


Установлено, что у мальчиков в начале пубертата наблюдает­ся быстрый подъем ЛГ в плазме крови, который в дальнейшем устанавливается на определен­ном уровне, в то время как ФСГ повышается медленно до конца половой зрелости, достигая зна­чения взрослых мужчин. У здо­ровых мужчин концентрация гонадотропинов существенно не изменяется с возрастом. Лишь после 70 лет отмечается неболь­шой рост ЛГ в плазме крови без достоверных изменений уровня ФСГ.

Известно, что варикоцеле об­наруживается и в раннем детском возрасте. В то же время, совер­шенно не изучено влияние дли­тельности существования варико­целе на сперматогенез. До настоя­щего времени варикоцеле у детей и подростков обнаруживают чаще случайно, когда оно проявляется уже заметным расширением вен или болью. Однако дать оценку состояния сперматогенеза у них не всегда удается. Такая возмож­ность появляется позже, в возрас­те 16-18 лет. Имеются единичные работы, дающие общее описание состояния сперматогенеза у юношей, но без выделения отдельных параметров эякулята, что явно недостаточно. Предметом обсуждения также остается во­прос о времени оперативного вмешательства при обнаружении варикоцеле у подростков с целью профилактики возможной инфер-тильности.


Таким образом, существуют различные точки зрения на про­блему варикоцеле у взрослых и подростков. Дискуссионность под­нятых вопросов явилась основа­нием для проведения сравнитель­ного изучения состояния спер­матогенеза в разных возрастных группах до и в различные сроки после оперативного вмешатель­ства при варикоцеле и, на этом основании, высказать свою точ­ку зрения на данную социальную проблему.

В НИИ урологии на протяже­нии последних 5 лет проведено обследование более 500 больных варикоцеле. Диагноз был уста­новлен на основании пальпаторного обследования, УЗИ орга­нов мошонки и допплерографии. Левостороннее поражение встре­чалось в 87% наблюдений, право­стороннее - в 2% и двухстороннее варикоцеле - в 11% случаев.

Состояние сперматогенеза оце­нивали по нормам рекомендаций ВОЗ. УЗИ и допплерографию проводили по стандартным мето­дикам. Оперативное пособие вы­полняли по методу Иванисевича или использовали склеротерапию. Биохимические показатели спермы определяли по методам, описанным нами ранее.

В группе обследованных у 226 подростков (с согласия родите­лей каждого пациента) был полу­чен эякулят. Получение эякулята у подростков осуществлялось принятым  ВОЗ  способом  -  мастурбацией и ни в одном случае не сопровождалось отказом и не вызывало у них какого-либо пси­хологического дискомфорта. Все они уже имели этот опыт на про­тяжении нескольких лет. Возраст пациентов колебался в интервале от 16 до 18 лет. Эта возрастная группа была разделена на 4 под­группы. Проведена статистиче­ская обработка материала мето­дом Манна-Уитни, применяемого для любого распределения.

В таблице 1 приведены резуль­таты основных параметров эяку­лята, а также концентрация ци­трата - маркера функциональной активности предстательной желе­зы. Установлено, что у подрост­ков с варикоцеле уровень таких параметров, как объем эякулята, активная подвижность сперма­тозоидов, нормальная морфоло­гия сперматозоидов, число кле­ток сперматогенеза оказывается ниже нормальной границы фертильности, включая и содержа­ние лимонной кислоты. С учетом нормативов ВОЗ важно отметить, что сниженными оказались те параметры, которые определяют уровень фертильности эякулята -подвижность и морфология спер­матозоидов. В группе подростков с рефлюксом в тестикулярные вены параметры сперматогенеза находились на уровне, аналогич­ном для группы того же возраста, т.е. 16 лет.

В таблице 2 приведены ре­зультаты исследования эякулята взрослых мужчин с варикоцеле для сравнительного анализа до и после хирургической коррек­ции. Отмечен более высокий раз­брос цифровых показателей всех параметров эякулята. Величина каждого параметра до операции была близка к значениям этих же параметров у подростков. После операции уровень подвижности сперматозоидов не изменился, число нормальных форм половых клеток не повысилось.

В таблице 3 представлены ре­зультаты, оценивающие состоя­ние сперматогенеза у подростков 16-18 лет через 6-24 месяца по­сле оперативного вмешательства. Полученные результаты свиде­тельствуют о нормальном состоянии параметров эякулята, со­ответствующие нормам ВОЗ для взрослых.

Изучение биохимических ха­рактеристик эякулята, выявляю­щих функцию половых желез до и после операции, показало, что в обеих группах уровень показа­телей существенно не различался, но функция предстательной желе­зы, определяемая по концентра­ции лимонной кислоты и ионам цинка, у подростков оставалась значительно ниже уровня, приня­того для взрослых. Возможно, это связано с нерегулярной половой жизнью. Однако нельзя исклю­чить и того факта, что нарушен­ная гемодинамика при варико­целе может захватывать область кровоснабжения дополнительных половых желез, оказывая тем са­мым отрицательное влияние на их секреторную функцию.

Таким образом, послеопераци­онный анализ эякулята у подрост­ков показывает благоприятное влияние проведенной коррекции варикоцеле, которая позволи­ла    поднять    предоперационный уровень субфертильности выше нижней физиологической грани­цы фертильности.


Менее показательными, в срав­нении с результатами подростков, являются данные, полученные в группе взрослых мужчин с варико­целе. Данные таблицы 2 свидетель­ствуют, что послеоперационное состояние основных параметров эякулята не претерпевает суще­ственных положительных сдви­гов. Отсутствие ожидаемой поло­жительной динамики, вероятно, в большей степени, основано на низ­ком уровне показателей эякулята на момент поступления пациента в клинику, что позволяет делать определенные выводы. Вместе с тем, несмотря на отсутствие обще­группового эффекта, в ряде слу­чаев индивидуальные результаты были более обнадеживающими.

Помимо биохимических пока­зателей, в отдельной группе взрос­лых мужчин с варикоцеле был изучен белковый состав эякулята, в котором внимание было уделено лактоферрину. Этот белок обла­дает антиоксидантной функцией и реагирует на изменения оксиге-нации эякулята. Установлено, что уровень лактоферрина до опе­рации был ниже, чем у здоровых доноров спермы. После операции этот уровень существенно падал по сравнению с дооперационным периодом, что отражает, веро­ятно, снижение оксидативного стресса в эякуляте.

Таким образом, уровень основ­ных параметров фертильности эякулята, характеризующих под­вижность и число нормальных форм сперматозоидов, показыва­ет существенное их снижение при варикоцеле у обследованных под­ростков и взрослых на доопера-ционном этапе. Неэффективность операции у взрослых пациентов с варикоцеле, вероятно, можно связать с низким дооперацион­ным уровнем подвижности спер­матозоидов и, возможно, с малым катамнестическим сроком. У под­ростков оперативная коррекция, в большинстве случаев, дает по­ложительный результат.
Категория: Урология | Добавил: centrplan (22.09.2011)
Просмотров: 3424 | Рейтинг: 0.0/0 |
RSS

Категории каталога

ЭКО [4]
Гинекология [6]
Урология [3]
Психология [1]
Публикации в прессе [16]
УЗИ [1]
Лабораторные исследования [2]

Форма входа

Поиск

Друзья сайта

Полезные ссылки:

Статистика